Rejestracja w PFQ

Krok 1/3

imię:*

(np. Brian)
nazwisko:*

(np. May)
e-mail:*

(np. fanklub@queen.pl)
data urodzenia:*

(format RRRR-MM-DD, np. 1947-07-19)
ulica, nr domu i nr mieszkania:*

(np. ul. Kubusia Puchatka 11/12)
kod:*

(np. 00-123)
miejscowość:*

(np. Warszawa)
województwo:*

(np. mazowieckie)
telefon kontaktowy:

(np. 22 555-55-55)
profil FB:

(np. https://www.facebook.com/jan.kowalski)
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Fanklub Queen (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, dz. u. nr 133 poz. 883).
*- Pola wymagane!